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お取り置き予約

こちらのフォームより、商品のお取り置きを予約することが可能です。
必要事項をご記入のうえ、お取り置きを希望する商品の「商品名」「個数」をご記入下さい。
※配達は行っておりません。

※当フォームはお取り置きの「お申し込み」となり、フォームを送信したことにより予約が確定されるわけではないことにご注意下さい。
直前のお申し込みなどお引き受けできない場合がございます。実際のご予約については、店舗からの返信や電話連絡をお待ち頂くか、直接お電話にてご確認頂けますようお願い申し上げます。
※なお、スマートフォンで返信を受け取る場合には、PCからのメール送信となる場合もございますので、PCメールを受け取れるようドメイン指定解除など、必要な設定をお願い致します。
(もしくは電話連絡希望などご記載下さい)
お名前 * 
例)山田 太郎
フリガナ * 
例)ヤマダ タロウ
メールアドレス * 
例)sample@sampledomain.co.jp
(確認)
電話番号 * 
例)9991117777
受け取り希望日 * 
例:2019年○月○日
受け取り希望時間 * 
例14:00
お取り置き希望商品 * 
例モアのしあわせプリン1個、大とろ牛乳2個